Das Einmaleins psychischer Störungen

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Die wichtigsten Fragen erklärt

Manche Zeiten verlangen viel von uns ab: Auf einmal haben wir unsere gewohnten Muster (zumindest vorübergehend) verloren. Aktivitäten, denen wir nachgingen, Menschen die wir regelmäßig trafen und vieles andere mehr – plötzlich werden Schutzmaßnahmen verhängt und geht das Gewohnte nicht mehr. Viele von uns erfahren dann Einsamkeit, Langeweile, Unsicherheit, Angst oder Stress. Das sind keine guten Voraussetzungen für die psychische Gesundheit. Und dazu kommt noch die Gefahr einer Wirtschaftskrise, die wir uns noch nicht einmal ausmalen können.

Nachdem ich mich in den letzten Jahren intensiver mit dem Thema psychische Gesundheit beschäftigt und vor Kurzem noch einmal einen Vortrag vor einem allgemeinen Publikum darüber gehalten habe, will ich hier die wichtigsten Fragen zusammenfassend erklären: Es geht konkret darum, was psychische Störungen sind, was wir über ihre Ursachen wissen, wie sich theoretische Annahmen in der Praxis auswirken, was uns die Geschichte lehrt und was wir derzeit in der Gesellschaft sehen. Ich möchte mit einem positiven Ausblick abschließen.

Was sind psychische Störungen?

Hierauf gibt es keine eindeutige Antwort. Fakt ist, Menschen haben manchmal Schwierigkeiten mit ihren Gedanken, Gefühlen oder Verhaltensweisen; oder erfahren Schwierigkeiten, weil sie aufgrund ihres Verhaltens von Anderen abgelehnt werden. Kombinationen bestimmter Gedanken, Gefühle, Verhaltensweisen oder auch körperlicher Merkmale – in Fachsprache dann: Symptome – werden zu bestimmten Zeiten von einflussreichen Fachleuten als psychische Störung definiert. Entscheidend ist hierfür meistens, wie stark jemand leidet und/oder im Alltag eingeschränkt ist.

Nehmen wir als Beispiel die weitverbreiteten – wie verbreitet, das werden wir später noch sehen – Depressionen: Als „Majore Depression“ (im Englischen: Major Depressive Disorder) gilt eine Kombination aus unter anderem Niedergeschlagenheit, fehlendem Antrieb, Schuldgefühlen, Suizidgedanken, Schlafstörungen und unerklärtem Gewichtsverlust oder -zunahme. Wenn einige dieser Merkmale hinreichend schwer und hinreichend lange vorliegen, dann ist die Diagnose laut den üblichen Handbüchern gerechtfertigt.

Viele Betroffene und auch ihr Umfeld leiden unter diesem Zustand. Bei manchen ist er so schwer, dass sie nicht mehr arbeitsfähig sind oder gar frühberentet werden. Die Weltgesundheitsorganisation wird dann auch nicht müde, Depressionen als „führende Ursache von Erwerbsunfähigkeit weltweit und einen der größten Gründe für die globalen Krankheitslasten“ zu bezeichnen. Im Laufe der Zeit würden die Probleme und Lasten wegen Depressionen zunehmen. Häufige Behandlungsformen sind Psychotherapie, Psychopharmaka oder eine Kombination aus beiden. Ich werde darauf zurückkommen.

Es bleibt Menschenwerk

Wichtig ist: Es gibt keinen objektiven, biomedizinischen Test, mit dem sich Depressionen feststellen ließen; für keine der mehreren hundert heute unterschiedenen psychischen Störungen übrigens. Dennoch geht der herrschende Ansatz der Biologischen Psychiatrie davon aus, dass es sich bei solchen Störungen um Gehirnstörungen handelt und bevorzugt eine medikamentöse Therapie oder elektrische Stimulation des Gehirns.

In der Praxis wäre es sehr nützlich, solche Tests zu haben, um die Diagnose zu sichern, die beste Therapie zu wählen und ihren Fortschritt nachzuvollziehen. Auch Entscheidungen über Berufs- und Arbeitsfähigkeit, bei denen es um viel Geld geht, könnten dann zuverlässiger getroffen werden. Nach wie vor ist das aber alles Menschenwerk – und das hat sich in den letzten 200 Jahren Psychiatrie- und Psychologiegeschichte nicht geändert: Geschulte Fachleute hören sich an, was die Patienten und vielleicht noch ihre Angehörigen erzählen, beobachten ihr Verhalten und studieren die Krankenakte.

Dabei können unterschiedliche klinische Experten aufgrund derselben Daten schon einmal zu unterschiedlichen Ergebnissen gelangen, ob etwas eine Depression, eine Angststörung oder vielleicht doch eine Schizophrenie ist. Ohnehin erfüllen viele der Patienten gleichzeitig die Kriterien mehrerer Störungen. Das nennt man dann „Komorbidität“. Schwarzweißdenken ist im Bereich der psychischen Gesundheit unangebracht. Die wesentlichen Unterschiede spielen sich meist im Graubereich ab.

Die eigentlich lapidare Feststellung, dass psychische Störungen das sind, was Experten dafür halten, wird einem manchmal im Mund umgedreht. Dann heißt es, man würde das Leid der Betroffenen nicht ernst nehmen. Dabei betont mein Standpunkt schlicht, dass die Kategorien psychischer Störungen von Menschen gemacht sind. Das sind Gesetze beispielsweise auch. Das degradiert sie aber nicht zu bloßen Einbildungen, wie jeder, der sich nicht daran hält und dabei ertappt wird, am eigenen Leib erfahren wird.

Im geschichtlichen Wandel

Anders ließe sich auch gar nicht verstehen, wie sich die Kategorien psychischer Störungen im Laufe der Zeit verändern – und zwar manchmal radikal verändern! Zu Sigmund Freuds (1856-1939) Zeiten sprach man bekanntlich oft von Neurosen und sah deren Ursachen vor allem in Eltern-Kind-Konflikten. Als der österreichisch-amerikanische Psychiater Leo Kanner (1894-1981) in den 1940ern frühkindlichen Autismus beschrieb, vermutete er, die Störung könne auf fehlende mütterliche Zuneigung zurückgeführt werden. Die Idee von der „Kühlschrankmutter“ war geboren. Was führende Forscher damals für plausibel hielten, darüber machen sich viele ihrer heutigen Kollegen lustig. Doch wer sagt uns, dass die Wissenschaftler von morgen nicht eines Tages ebenso über unsere Ansichten lachen werden?

Ganze Bücher wurden über die Geschichte der Psychiatrie und bestimmte Störungen geschrieben. Meine Beschreibung hier soll aber nicht ausufern. Daher seien hier nur noch wenige Beispiele genannt, etwa die Neurasthenie (wörtlich: Nervenschwäche). Diese Kategorie wurde von dem amerikanischen Neurologen George Miller Beard (1839-1883) bekannt gemacht und erst in den USA populär, später dann auch in Europa. Diese Störung sollte Erschöpfungszustände erklären, die beim Aufkommen der modernen Arbeitswelt häufiger auftraten.

Mit Ausbruch des Ersten Weltkriegs verlor die Neurasthenie an Bekanntheit, ähnlich übrigens der Hysterie, die damals viele Frauen diagnostiziert bekamen. Man kann sich vorstellen, dass die Menschen in Kriegszeiten erst einmal ans unmittelbare Überleben denken und dahinter das Seelenwohl zurückstecken muss. Nun wanderte die Neurasthenie in den 1920er Jahren sozusagen nach China und bekam dort den Namen „shenjing shuairuo“, was ungefähr dasselbe bedeutet wie „Nervenschwäche“. In den 1980ern wurde das Störungsbild dort offiziell anerkannt, während man sich im Westen kaum noch dafür interessierte.

Vielleicht lag das daran, dass man hier inzwischen vom „Burn-out“ sprach? Dieses hatte der in Frankfurt am Main geborene und vor den Nazis nach Amerika geflüchtete Psychologe Herbert J. Freudenberger (1926-1999) immerhin 1974 zuerst beschrieben. Seine Beobachtungen stützten sich übrigens auf klinische Mitarbeiter von Suchtstationen, die damals aufgrund der sozialen Ausgrenzung suchtkranker Menschen noch nicht in der Medizin etabliert waren. Unter den Härten dieser Arbeit brannten viele aus.

Die Frage, ob Burn-out schlicht eine neue Bezeichnung für die Neurasthenie ist, lässt sich schon allein deshalb nicht beantworten, weil sich die Fachleute bisher noch auf keine Definition für das neue Störungsbild einigen konnten. Interessanterweise zweifeln viele Psychiater daran, dass es sich um eine eigenständige Störung handelt, sondern sehen es eher als einen sozial verträglicheren Begriff für leichte Depressionen. Hausärzte diagnostizieren es aber trotzdem, auch wenn Burn-out in keinem der beiden großen diagnostischen Werke anerkannt ist.

Von der Melancholie, die in bestimmten Kreisen durchaus einmal als „schick“ galt, zur Depression; von der minimalen Gehirnstörung (MBD) zur heutigen Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS); von der Asperger-Störung zum Autismus-Spektrum; von multiplen Persönlichkeiten zur dissoziativen Identitätsstörung – überall und an noch viel mehr Beispielen könnte man ähnliche Überlegungen anstellen. Überall würde man Ähnlichkeiten und doch auch bedeutende Unterschiede finden. Manchmal erscheinen ganz neue Störungen, wie kürzlich die Computerspielsucht (ICD-11 erschienen: Computerspielen kann als psychische Störung diagnostiziert werden).

Manchmal streicht man sie ganz, wie wir es bei der Homosexualität gesehen haben. Schon eine Generation später können viele sich gar nicht mehr vorstellen, dass Ärzte und Psychotherapeuten einmal Patienten (und insbesondere Männer) in stabile, heterosexuelle Partnerschaften „therapieren“ wollten. Vielleicht wird die „Genderdysphorie“, ein freundlicherer Name für die Geschlechtsidentitätsstörung, bei der das erfahrene Geschlecht nicht mit dem körperlichen Geschlecht übereinstimmt, als Nächste aus den Katalogen entfernt. Die Weltgesundheitsorganisation hat hierfür schon wichtige Schritte unternommen.

Der umgekehrte Versuch, Denken im Schneckentempo (englisch: sluggish cognitive tempo), inzwischen sprechen manche lieber von einer „Konzentrationsdefizitstörung“, als dritte Unterform von ADHS anerkennen zu lassen, schlugen bisher fehl. Eine der ältesten psychiatrischen Kategorien, nämlich die der Schizophrenie, würde wohl bald aus den Diagnosehandbüchern gestrichen beziehungsweise durch eine „Psychoserisikostörung“ ersetzt, ginge es nach ein paar führenden Forschern auf diesem Gebiet.

Verschiedene Sichtweisen

Wie man nicht nur angesichts der von mir anfangs vorgestellten theoretischen Überlegungen, sondern auch vor so viel historischer Evidenz noch bestreiten kann, dass psychische Störungen wesentlich von Fachleuten als solche definiert werden, ist mir schleierhaft. In jeder Zeit gab es Menschen mit Problemen des Denkens, Fühlens und Verhaltens, also auf dem Gebiet von Psychologie und Psychiatrie. In der modernen Welt beschreibt man diese eben in einer Fachsprache als Symptome und fasst sie in verschiedenen Kategorien zu psychischen Störungen zusammen.

Für den bedeutenden deutschen Psychiater Emil Kraepelin (1856-1926) waren übrigens zwei große Kategorien statt der mehreren hundert heutigen Störungen ausreichend: vorzeitige Demenz (lateinisch: Dementia praecox) und manisch-depressives Irresein. Erstere erweiterte der Schweizer Psychiater Paul Eugen Bleuler (1857-1939) zum noch heute verwendeten Schizophreniebegriff; Letzteres könnte man heute als die Oberkategorie der Gefühlsstörungen (in Fachsprache: affektive Störungen) ansehen.

Mein Groninger Kollege Peter de Jonge, Professor sowohl für psychiatrische Epidemiologie als auch für Entwicklungspsychologie, hält aufgrund seiner großangelegten Bevölkerungsstudien drei Kategorien für ausreichend: internalisierende, externalisierende und psychotische Störungen („Es gibt keine Depressionen“). Diese bezeichnen, ob man auf Stress vor allem durch inneren Zurückzug, durch Verursachung von Ärger im Äußeren oder mit Halluzinationen und Wahnvorstellungen reagiert.

Soziale Normen

Niemand bestreitet hier, dass Menschen psychische Probleme haben oder dass diese sehr ernsthaft sein können, bis hin zum Suizid. Hier wird schlicht das immer noch verbreitete Denken entzaubert, bei psychischen Störungen handle es sich um konkrete Dinge wie etwa eine Grippe oder einen Knochenbruch. Grippe-Erkrankungen und Knochenbrüche sind nicht nur viel konkreter, sondern sie lassen sich auch auf viel direktere Weise sehen: Denken Sie an einen Labortest, der Antikörper oder Gene eines Grippevirus nachweist, oder Röntgenaufnahmen, mit denen sich der Bruch im Innern betrachten lässt. Das Diagnostizieren psychischer Störungen ist demgegenüber viel stärker ein interpretativer Akt von Menschen.

Der Arzt oder Psychologe muss dabei nicht nur entscheiden, zu welchem Störungsbild die Probleme am besten passen. Eine grundlegende Frage ist auch, ob das Leiden des Betroffenen oder dessen Einschränkung im Alltag überhaupt „klinisch signifikant“ ist. Auch das ist eine zutiefst menschliche Frage. Ein gutes Beispiel zur Verdeutlichung solcher Abwägungen ist die alle Jahre wieder aufkommende Kritik an der Definition der depressiven Störung: Wird damit nicht schlicht normale Trauer, wenn Menschen etwa Angehörige verlieren und danach „in ein tiefes Loch fallen“, in den medizinischen Bereich aufgenommen?

Bevor die Amerikanische Psychiatrische Vereinigung 2013 die fünfte Auflage ihres Diagnosehandbuchs DSM veröffentlichte, kochte diese Diskussion wieder hoch. Dabei stellte sich mit Allen J. Frances, ein führender Psychiatrieprofessor, der selbst noch die Überarbeitung für das vierte DSM von 1994 geleitet hatte, auf die Seite der Kritiker. Natürliche Trauer werde nun abgeschafft, durch die Diagnose „Depression“ ersetzt und dann gerne medikamentös behandelt, woran die Pharmaindustrie sehr gut verdiene. Außerdem kritisierte Frances auch stark, dass die Kriterien zur Diagnose der ADHS in der Praxis ganz anders angewendet würden, als sich die Entwickler des Diagnosehandbuchs das vorgestellt hätten. Auch dies gehe mit einem starken Anstieg verschriebener Psychopharmaka einher, nun vor allem an Kinder und Jugendliche.

Ich will hier nur darauf eingehen, wie die Psychiatrische Vereinigung das Problem für die depressive Störung aufgelöst hat: Im Erläuterungstext zu den Kriterien wird nun an mehreren Stellen erklärt, was Depressionen von Reaktionen auf einen erheblichen Verlust – das könnten neben Trauer auch ein finanzieller Ruin, die Folgen einer Naturkatastrophe oder einer schweren medizinischen Erkrankung sein – unterscheiden würde: Es handle sich um eine Grauzone mit vielen Überschneidungen; letztlich erfordere die Entscheidung „unausweichlich die Ausübung der klinischen Urteilskraft [seitens des Arztes oder Psychologen] auf Grundlage der individuellen Geschichte eines Individuums und der kulturellen Normen für den Ausdruck von Leiden im Kontext von Verlusten“.

Damit ist doch alles gesagt: Es „menschelt“ beim Diagnostizieren einer psychischen Störung an allen Ecken und Enden. Wer behauptet, Depressionen seien so etwas wie eine Grippe oder gar eine Gehirnstörung, der steht vor einem großen Problem: Sobald der Experte eine Störung diagnostiziert, soll ein Krankheitserreger oder eine Störung von Schaltkreisen im Gehirn vorliegen? Und das alles, wohlgemerkt, ohne im Körper irgendwelche systematischen Abweichungen festzustellen.

Oder noch absurder: Wenn die Trauer nicht den „kulturellen Normen“ entspricht, dann ist sie eine Gehirnstörung, andernfalls nicht? Trotzdem sind auch körperliche Untersuchungen bei Menschen mit langanhaltender depressiver Symptomatik wichtig, denn diese kann beispielsweise als Folge einer Schilddrüsenfehlfunktion auftreten. Auch bei Menschen mit einer neurologischen Erkrankung wie Parkinson oder Demenz können solche Symptome häufiger vorkommen.

Interpretationsarbeit

Damit zweifelt niemand an der Realität der Trauer oder ihrer lähmenden, vielleicht sogar (selbst-) zerstörerischen Effekte. Wer auf solche Gedanken kommt, bei dem äußert sich vor allem ein merkwürdiges Verständnis unseres Seelenlebens. Im Guten wie im Schlechten drücken sich in unserer Sprache und unserem Verhalten unsere Gedanken und Gefühle aus: Ob wir einem anderen aufgrund von Zuneigung, Freundschaft oder Liebe helfen oder aufgrund von Abneigung, Eifersucht oder Hass schaden, es handelt sich jeweils um reale Vorgänge. Dabei ist selbstverständlich immer der Körper, das Nervensystem, das Gehirn, sind viele Hormone und Botenstoffe involviert.

Weder können noch müssen wir aber jemanden einem Labor- oder Gehirntest unterziehen, um festzustellen: „Aha, es war Eifersucht, nicht Hass.“ Vielleicht wird es in einer fernen Zukunft einmal möglich sein, eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für das Eine oder das Andere neurobiologisch zu untermauern. Dabei sollte man aber bedenken, dass Biologische Psychiater seit rund 200 Jahren nach neuronalen Signaturen der psychischen Störungen suchen, heute jedoch keine einzige der Störungen neurobiologisch diagnostizieren können. Es geht nach wie vor um Interpretationsarbeit, wie ich das erklärt habe.

Das ist vor Gericht übrigens ähnlich: Da müssen beispielsweise Staatsanwälte und Richter aufgrund der Aussagen von Personen, der feststellbaren Fakten beispielsweise anhand von Beweismitteln und Kontextwissen über die Umgebung rekonstruieren, was genau aus welchem Grund passiert ist und wem was anzurechnen ist. Auch dies erfordert Interpretationsarbeit mit viel Vorwissen über Mensch und Gesellschaft. Dieses Feststellen eines menschlich-psychologisch-gesellschaftlichen Sinnzusammenhangs ähnelt der Arbeit eines Psychologen oder Psychiaters beim Diagnostizieren einer Störung.

Risikofaktoren statt Ursachen

Ein letzter und ebenso schlagender Grund, warum psychische Störungen von anderer Art sind als etwa eine Grippe oder ein Beinbruch, findet sich auch auf der Seite der Ursachen. Wir erinnern uns, dass die amerikanischen Psychiater die Freudsche Ursachenlehre aus ihrem DSM von 1980 verbannten und nur noch Symptombeschreibungen für die verschiedenen Störungsbilder aufnahmen. Das hat sich bis heute, vierzig Jahre später, nicht geändert. Wir kennen nicht die Ursachen, sondern bloß Risikofaktoren psychischer Störungen.

Lange Zeit glaubte man, bestimmte Gene, Botenstoffe oder Zellverbindungen im Gehirn würden psychische Störungen verursachen. Inzwischen hat man mehr als tausend „Risikogene“ gefunden, die mit dem einen oder anderen, oft auch vielen Störungsbildern gleichzeitig in Zusammenhang stehen. Es geht dabei aber meistens nur um minimal erhöhte Risiken. Dabei dürfte jeder von uns viele solcher Risikogene in seinem Genom haben. Wie sich deren Effekte äußern, hängt entscheidend von den Erfahrungen eines Menschen und seiner Umgebung ab.

Die größten Effekte, die man nach jahrzehntelanger wissenschaftlicher Forschung auf die psychische Gesundheit fand, sind jedenfalls die schweren Lebensereignisse. Das sind Geschehnisse wie ein schwerer Unfall, der Verlust der Arbeit, das Auseinanderbrechen einer Partnerschaft, Todesfälle Nahestehender, Opfer eines Verbrechens zu werden, eine schwere Erkrankung zu haben und vieles andere mehr. Dabei ist es so, dass unsere Gene einen leichten Einfluss darauf haben, wie schwer uns solche Ereignisse treffen. Viel entscheidender ist aber unser sozialer Rückhalt: Haben wir Freunde, Partner, Familienmitglieder, die uns beistehen? Gibt es professionelle Hilfe? Fängt uns ein soziales Netz auf oder drohen wir alles zu verlieren?

Während ich diesen Artikel fertigstellte, erschien auf den Seiten der Tagesschau ein Bericht über die psychischen Auswirkungen der Corona-Krise in den USA. Zunächst einmal hieß es, Afro-Amerikaner, Latinos, Menschen auf dem Land und solche mit niedrigem sozio-ökonomischen Status seien stärker betroffen. Der Risikofaktor „Arbeitslosigkeit“ wird ausdrücklich genannt. Durch die Quarantänemaßnahmen würden auch häusliche Gewalt und sexueller Missbrauch zunehmen. Menschen, die sonst keine Veranlagung für psychische Störungen hätten, würden nun Hilfe brauchen. Essstörungen, Drogenmissbrauch und Depressionen nähmen zu.

Das ist genau das, was mein psychosozialer Ansatz vorhersagt: Bei schweren Lebensereignissen und gesellschaftlichen Krisen nehmen auch die psychischen Probleme zu. Natürlich sind Menschen mit bestimmten körperlichen Merkmalen etwas anfälliger als andere. Das vervollständigt das Bild zum sogenannten biopsychosozialen Modell. Wer aber sagt, psychische Störungen seien Gehirnstörungen oder Generkrankungen, der ist jetzt (wieder einmal) in Erklärungsnot. Tatsächlich prägen unsere Erfahrungen unser Gehirn und sogar unsere Genaktivität.

Zurück in die Gesellschaft

Hierfür ist relevant, dass man bis in die 1970er/1980er Jahre Menschen mit schweren psychischen Störungen so weit weg wie möglich von den Städten entfernt unterbringen wollte. Dann setzte – auch in Reaktion auf die scharfe Kritik der „Anti-Psychiatrie“ – eine sozialpsychiatrische Welle ein, die dazu führte, dass es mehr Kliniken in den gewohnten Umgebungen der Patienten gab. Dort werden sie vielleicht sogar nur tagsüber betreut und verbringen den Rest der Zeit zuhause. Die Tatsache, dass Patienten mit einer schweren Diagnose wie Schizophrenie in manchen Entwicklungsländern eine bessere Prognose haben als im hochentwickelten Westen, dürfte damit zu erklären sein, dass die Menschen dort eher in ihrem sozialen Netz, in ihrer gewohnten Umgebung bleiben können – oder mangels Alternativen: bleiben müssen.

Es ist doch nicht verwunderlich, dass eine schwere Diagnose wie Schizophrenie zusätzlich zu den Symptomen, die ein Mensch dann hat, etwa Stimmenhören oder Wahnvorstellungen, für viele ein zusätzlicher Schock ist. Wenn die Betroffenen dann auch noch fürchten müssen, für unbestimmte Zeit in einer Klinik aufgenommen zu werden und da vielleicht alle sozialen Kontakte zu verlieren, ist das besonders dramatisch. Unter anderem aus diesem Grund setzt sich beispielsweise der international renommierte Schizophrenieforscher Jim van Os von den Universitätskliniken Utrecht für die Abschaffung dieser Kategorie ein. Er nennt es eine „vernichtende Diagnose“, die vielen Patienten gänzlich die Hoffnung nehme („Es gibt keine Schizophrenie“).

Wenn man umgekehrt weiß, dass sogar Phänomene wie das Stimmenhören gar nicht so selten sind, dass sie manchmal aber auch wieder von selbst verschwinden, und auch schwerere Halluzinationen und Wahnvorstellungen oft mit Medikamenten behandelt werden können, dann sieht das schon ganz anders aus. Eine neue Kategorie wie die „Psychoserisikostörung“ würde zudem unterstreichen, dass wir alle eine gewisse Anfälligkeit für solche Probleme haben: Es ist vielmehr ein Spektrum als ein Alles oder Nichts.

So kann auch die Ausgrenzung der Betroffenen abnehmen: Das von mir vertretene Bild ist kein Schwarzweiß, in dem auf der einen Seite „wir Gesunde“ und auf der anderen „die Kranken“ stehen. Stattdessen ist es eine Mischung aus Grau- und meinetwegen vielen Farbtönen, die sich im Laufe eines Lebens abwechseln, im Wesentlichen abhängig von den eigenen Erfahrungen, Schicksalsschlägen, langanhaltendem Stress und ein kleines Bisschen von den Genen.

Psychotherapie kann dabei helfen, Gedanken- und Verhaltensmuster, mit denen manche ihre Probleme vielleicht noch verschlimmern, erst zu verstehen und dann zu verändern. Sozialarbeit kann zu Anpassungen der Umgebung beitragen oder dabei helfen, eine bessere Umgebung zu finden. Wo nötig, können Medikamente bestimmte Symptome unterdrücken und Menschen psychisch stabilisieren.

Werden psychische Störungen häufiger?

So bleibt zum Schluss noch die große Frage, ob psychische Störungen immer häufiger vorkommen. Zweifellos festgestellt kann werden, dass es mehr Bewusstsein für das Thema gibt und immer mehr Diagnosen getätigt werden. Nun ist unter Epidemiologen aber umstritten, ob das wirklich an einer Zunahme der Störungen liegt oder schlicht vorhandene Störungen immer häufiger diagnostiziert werden. Die Antwort hierauf birgt gesellschaftspolitischen Zündstoff, wo wir doch wissen, dass schwere Lebensereignisse die größten Risikofaktoren sind und auch das soziale Netz eine wichtige Rolle spielt.

In einer groß angelegten Studie kamen führende europäische Epidemiologen unter der Leitung des Dresdner Psychologieprofessors Hans-Ulrich Wittchen 2011 zum Ergebnis, dass Jahr für Jahr rund 40% der Bevölkerung an mindestens einer psychischen Störung leiden.1 Trotz der hohen Zahl vertreten diese Forscher aber die Ansicht, dass es keinen Anstieg gibt. Am häufigsten sind laut diesen Daten mit 14,0% übrigens die Angststörungen vertreten, gefolgt von 7,8% Gefühlsstörungen (nur Depressionen: 6,9%), 7,0% Schlaflosigkeit und 5,0% ADHS.

In einer Folgeuntersuchung nur für Deutschland, die drei Jahre später erschien, berichtet Wittchen mit seinem langjährigen Mitarbeiter Frank Jacobi, inzwischen Professor an der Psychologischen Hochschule Berlin, mit 27,8% eine wesentlich geringere Häufigkeit.2 Diesen Unterschied erklären sie mit dem lapidaren Hinweis, für die zweite Studie seien weniger Störungsbilder berücksichtig worden, darum habe man auch weniger Hinweise auf psychische Störungen gefunden. Die Angabe für die Depressionen passt mit 6,8% (übrigens 9,5% bei den Frauen und 4,0% bei den Männern) allerdings sehr gut zur vorherigen Schätzung.

Das lehrt uns, dass wir bei solchen Studien genau hinschauen müssen, was eigentlich untersucht wurde und mit welchen Methoden das geschah. Die genannten Zahlen halte ich aber für unglaubwürdig hoch, wenn wir sie jedenfalls so auffassen, dass all diese Menschen einer Behandlung bedürfen. Das würde nicht nur die Kapazitäten unseres Gesundheitssystems radikal sprengen, sondern wäre in vielen Fällen auch unnötig. Dafür muss man wissen, dass Forscher mit diesen Methoden schlicht das Vorliegen bestimmter Symptome abfragen. Wie stark die Menschen leiden oder in ihrem Alltag eingeschränkt sind, wie es in einem diagnostischen Gespräch festgestellt werden müsste, ist damit nicht beantwortet.

Bei vielen der rund 40% Menschen, die laut den Ergebnissen von Wittchen, Jacobi und anderen eine psychische Störung haben, verschwinden die Probleme wieder von selbst oder sind sie so gering, dass die Menschen kaum darunter leiden und gut damit in ihrem Leben zurechtkommen. Dann liegt jedoch keine Störung im Sinne der üblichen Handbücher vor, wie sie klinische Psychologen und Psychiater verwenden.

Viele Erklärungsmöglichkeiten

Nun haben wir noch keine Antwort auf die Frage, ob psychische Störungen heute häufiger vorkommen als früher. Werden sie vielleicht bloß besser erkannt und darum öfter diagnostiziert? Stellen Ärzte und Psychologen immer leichtere Fälle fest? Sind die Menschen aufgrund der größeren Aufmerksamkeit für psychische Störungen für das Thema sensibilisierter und suchen sie daher eher Hilfe? Werden immer mehr Probleme in den medizinisch-psychologischen Bereich aufgenommen?

Eine interessante Frage werfen auch alarmierende Berichte der Weltgesundheitsorganisation auf, die seit vielen Jahren auf die steigenden Lasten durch psychische Störungen hinweist. Hier nur drei Beispiele für den Alarmismus:

Mehr Infos

Depressive Störungen sind bereits die viertgrößte Ursache der globalen Krankheitslast. Es wird davon ausgegangen, dass sie 2020 auf dem zweiten Platz landen werden, gleich nach der koronaren Herzkrankheit, doch vor allen anderen Erkrankungen.

Weltgesundheitsorganisation, World Health Report, 2001

Mehr Infos

Psychische Sörungen sind eine der Hauptursachen der gesamten Krankheitslast.

Weltgesundheitsorganisation, Investing in Mental Health, 2013

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Die Last von Depressionen und anderen Zuständen psychischer Gesundheit ist global am Steigen.

Weltgesundheitsorganisation, Fact Sheet Depression, 30. Januar 2020

Es kann wohl kaum sein, dass Menschen bloß mehr unter psychischen Problemen leiden, weil Ärzte und Psychologen bei ihnen Störungen diagnostizieren. Das würde das gesamte Gesundheitssystem ad absurdum führen. Nun haben all die genannten Fragen beziehungsweise Erklärungsansätze eine gewisse Plausibilität. Bisher kann jedoch niemand eine endgültige Antwort geben.

Ein Anstieg ist feststellbar

Eine neue Studie des Berner Psychiatrieforschers Dirk Richter unter Beteiligung von Kollegen aus Großbritannien und Norwegen hat sehr viele epidemiologische Studien mit Daten von über einer Million Personen und für den Zeitraum von 1978 bis 2015 aus der ganzen Welt näher analysiert.3 Damit kommen die Forscher zum folgenden Ergebnis:

Erst einmal würden sich die verfügbaren Studien hinsichtlich ihrer Qualität und Methodik stark unterscheiden. Auch würden manche Störungsbilder sehr häufig untersucht (z.B. Depressionen), andere jedoch gar nicht (z.B. Schizophrenie). Alles in allem lasse sich aber ein leichter Anstieg – global gesehen und über alle psychische Störungen hinweg – statistisch nachweisen. Genaue Prozentwerte kann man aufgrund der Unterschiede der Einzelstudien, die sich aus verschiedenen Ländern und Zeiträumen zusammensetzen, nicht ohne Weiteres angeben.

Auf einzelne Störungsbilder bezogen, konnten Richter und Kollegen bei Depressionen einen leichten, bei Drogenabhängigkeit einen mittelgroßen Anstieg feststellen. Die Alkoholabhängigkeit sei jedoch gleich geblieben. Angststörungen und Medikamentenabhängigkeit hätten ebenfalls leicht, bipolare Störungen – also sich abwechselnde manische und depressive Episoden – mittelgroß zugenommen. Zu diesen letzten drei Störungsbildern lag aber jeweils nur eine Studie vor.

So kann man zum Fazit kommen, dass diejenigen, die zu diesem Thema einfache Wahrheiten verkünden, nicht glaubwürdig sind. Das Thema ist sehr komplex und auch die wissenschaftlich verfügbaren Daten zusammengenommen ergeben ein differenziertes Bild. Aber nicht nur aufgrund der tatsächlichen Diagnosen, sondern auch mit epidemiologischen Studien lässt sich also ein gewisser Anstieg der psychischen Störungen nachweisen.

Verschreibung von Psychopharmaka

Während sich Wissenschaftler über die Interpretation der Daten stritten, haben Ärzte und Psychologen jedenfalls immer mehr psychologisch-psychiatrische Diagnosen gestellt – und das hat sehr oft Medikamentenverschreibungen nach sich gezogen. Um ein Gespür für die Dimension dieser Prozesse zu vermitteln, habe ich in der folgenden Abbildung die Daten für Stimulanzien zusammengefasst, die meistens für die Behandlung von ADHS verschrieben werden, also vor allem an Kinder und Jugendliche, sowie die Zahlen für Antidepressiva:

@@@ Abbildung: Abb AMPH MPH Antidep.tif Beschreibung: Die linke Skala zeigt die jährliche Produktion für Methylphenidat (blau), den Wirkstoff im Ritalin, und für Amphetamin („Speed“, rot) für die USA in Tonnen. Im Vergleich zu 1990 verfünzigfachten sich diese Zahlen in etwa. Die gelbe Linie zeigt die Amerikaner mit diagnostizierten Depressionen und Antidepressiva-Verschreibungen in Millionen, gemäß der rechten Skala. In dem hier dargestellten Zeitraum von 20 Jahren verdreifachte sich deren Zahl. Quellen: US Drug Enforcement Agency, US Federal Register; Luo und Kollegen (2020)4@@@

Die Daten für die USA mögen extrem sein, doch in vielen anderen Ländern, einschließlich Deutschlands, sind die Trends sehr ähnlich: Vor den 1990ern wurden noch kaum Stimulanzien verschrieben; der Konsum von Antidepressiva ist inzwischen zum Massenphänomen geworden. Und anstatt dass es den Menschen insgesamt besser ginge, klagt beispielsweise die Weltgesundheitsorganisation, wie wir gesehen haben, seit Jahrzehnten über steigende Bürden für die psychische Gesundheit. Und auch aus dem Bildungswesen hören wir trotz der medizinischen Behandlung von immer mehr Kindern und Jugendlichen viel Negatives.

Als Rechtfertigung für die vielen Verschreibungen und Diagnosen gilt, dass man Gehirnstörungen – die komischerweise bisher keiner im Gehirn finden konnte – behandeln würde. Hilfsweise werden Erblichkeitsschätzungen aus der Genetik hinzugezogen. Genetisch kann man den Anstieg aber nicht erklären, denn solche Veränderungen im großen Maßstab erfordern viele Generationen. Damit bleibt nur die Frage, was sich an der Lebenswelt der Menschen verändert hat, dass mehr psychische Störungen vorkommen und diagnostiziert werden.

Aufmerksamkeit für die Lebenswelt

Ich habe hier schon erklärt, dass die wesentlichen Risikomerkmale im Bereich der psychischen Gesundheit sozialer Natur sind. Damit ist übrigens nicht gesagt, dass Medikamente keine gute Behandlungsmethode sein können. Auf den Körper des Menschen lässt sich eben auf sehr viele Weisen einwirken, wie wir schon seit Ewigkeiten wissen: Seien es Substanzen, die wir heute mal Medikamente, mal Drogen nennen, körperliche Bewegung, ob Spaziergänge, Tanz oder Sport, Aktivitäten mit anderen Menschen, Kompensationsstrategien wie Lesen, Fernsehen, Computerspielen oder Shopping, Urlaube, Meditation und vieles Weitere mehr.

Der Grund, warum mir das Thema „psychische Gesundheit“ so am Herzen liegt, ist vor allem, dass unser modernes diagnostisches Denken in der Regel nur aufs Individuum abzielt und dann auch nur dort behandelt – sei es mit individueller Psychotherapie oder Medikamenten. Das reduziert die ganze Dimension menschlichen Lebens und wird unserer sozialen Natur nicht gerecht.

Ich schreibe dies auch aus der schmerzlichen Erfahrung von jemandem, der das Auseinanderbrechen einer Familie miterlebte, wo die eine Hälfte alleine beim Psychotherapeuten oder Psychiater saß und sich die andere Hälfte nie für so einen „Psycho-Quatsch“ interessiert hätte. Um das gemeinsameZusammenleben als Familie ging es nie. Noch heute, dreißig Jahre später, bedaure ich die vielen verpassten Chancen. Manche Dinge im Leben kann man nicht beliebig wechseln, wie seine Kleidung. Die Familie gehört dazu.

Heute ist es längst normal geworden, impulsiven oder aufmerksamkeitsschwachen Kindern die Diagnose ADHS zu geben; eine Diagnose, die es vor 1980 noch gar nicht gab! Laut verschiedenen Meinungen seien mal 5%, mal 10% oder gar mehr aller Kinder davon betroffen. Der Gesundheitswissenschaftler Rae Thomas von der australischen Bond University im Staat Queensland kam mit seinen Kollegen nach Auswertung der verfügbaren Studien auf einen Mittelwert von 7,2%.5 Allerdings ist die Tendenz bei den neueren Studien steigend.

Wie oben erwähnt, plädieren manche Experten für die Aufnahme einer anfänglich „Denken im Schneckentempo“, inzwischen eher „Konzentrationsdefizit“ genannten neuen Störung, an der angeblich zusätzliche 2% der Kinder leiden würden. Auffällig ist bei ADHS sowie bei anderen in der Kindheit und Jugend diagnostizierten Störungen des Sozialverhaltens, dass mehr als dreimal so viele Jungen wie Mädchen die Diagnosen bekommen. Wird die Gesellschaft vielleicht zunehmend intoleranter gegenüber bestimmten männlichen Verhaltensweisen und schickt die „Störenfriede“ darum zum Psychologen oder Psychiater?

Deutschland beschreitet bisher einen Mittelweg beim Verschreiben von Psychostimulanzien an die Minderjährigen. Darunter fallen übrigens Mittel wie Amphetamin/Speed, die Polizei und Staatsanwaltschaft auf den Plan rufen würden, wenn dieselben Menschen sie als Jugendliche oder junge Erwachsene auf eigenen Wunsch konsumieren würden, um beim Feiern mehr Spaß zu haben, ein „High“ zu erleben oder abzunehmen. Es entbehrt nicht einer gewissen Doppelmoral, den ärztlich verordneten Gebrauch dieser Substanzen auf einmal gutzuheißen, wenn die Kinder dadurch nur besser aufpassen und weniger stören.

Gesellschaftliche Anpassung

Jedenfalls ist die Verschreibungsrate dieser Stimulanzien in den USA oder den Niederlanden deutlich höher. In Dänemark oder Großbritannien ist sie aber deutlich niedriger. Wir wollen einerseits tolerant und inklusiv sein, passen andererseits aber immer mehr Kinder, Jugendliche und jetzt auch junge Erwachsene – lange war umstritten, ob es eine Erwachsenen-ADHS gibt, seit rund zehn Jahren gilt der Fall als entschieden – medikamentös an gesellschaftliche Erwartungen an. Dazu kommen alle, die sich mit Alkohol, Medikamenten oder anderen Drogen selbst behandeln.

Die größte Sorge bereitet mir, dass wir mit dieser Anpassung auf Ebene des Individuums gesellschaftliche Alternativen aus den Augen verlieren. Diese verschwinden auch vom Radar, sobald man von den angeblichen Krankheitserregern der psychischen Störungen spricht, die wundersamerweise trotz bald 200 Jahren Suche nicht gefunden wurden. Ist erst einmal eine Gehirnstörung diagnostiziert, dann ist klar, wer und wo behandelt werden muss. Wo bleibt da aber die menschliche Würde und Autonomie?

Zwar scheint die medizinische Erzählung die Betroffenen erst einmal zu ent-schuldigen. Schließlich könne niemand etwas für seine kranken Gene oder sein krankes Gehirn. Das Problem ist man dann aber doch. Und die diagnostischen Etikette bieten Angriffsfläche für Hänseleien und Ausgrenzung, manchmal auch der Eltern, die man dann für die psychische Störung ihrer Kinder verantwortlich macht.

Ärzte berichten mitunter das Gegenteil, dass sich die Beziehungen zu den Freunden, Lehrern und Eltern dank der medikamentösen Behandlung wieder verbessern. Das bestreite ich nicht. Bei Homo- und Intersexualität haben Ärzte und klinische Psychologen auch lange Zeit ihre Hilfe angeboten, im letzten Fall tun sie dies bis heute, um die Abweichler mit verschiedensten Therapien an die soziale Norm anzupassen. Da sagen wir heute ganz klar, dass die Gesellschaft Menschen mit gleichgeschlechtlichen sexuellen Vorlieben oder mit zwischengeschlechtlichem Körper tolerieren muss.

Ich plädiere für keine Abschaffung der Diagnosen, der Psychotherapie oder der Medikamente. Ich plädiere allerdings für eine stärkere Berücksichtigung des Umweltaspekts in Medizin und Psychologie. Gesundheit ist, laut der berühmten Definition der Weltgesundheitsorganisation von 1946, das vollständige körperliche, psychische und soziale Wohlbefinden. Das schließt den sozialen Bereich also ausdrücklich mit ein. Untersucht und behandelt werden aber in erster Linie der individuelle Körper und die individuelle Psyche. Wie will man aber erklären, dass in den USA oder den Niederlanden so viel mehr Kinder und Jugendliche, in Dänemark oder Großbritannien aber so viel weniger die Psychostimulanzien konsumieren?

Im Bereich der psychischen Gesundheit – und nicht nur dort – sollte mehr Umweltmedizin und Sozialarbeit zu einer Selbstverständlichkeit werden. Man könnte gleich damit beginnen, ein paar Arbeitsumfelder, bürokratische Zumutungen und institutionelle Fehlentwicklungen als „sozial gestört“ zu diagnostizieren. Wenn man in den Kliniken anfinge, könnten Ärzte und das Pflegepersonal endlich unter gesünderen Bedingungen arbeiten und Patienten in einer besseren Umgebung gesunden.

Den jüngeren Menschen möchte ich aber noch einen Gedanken mit auf den Weg geben: Ihr macht euch wahrscheinlich Sorgen um die Zukunft. Wird es genug neue Arbeitsplätze geben? Was bedeuten die hohen Schulden der Staatshaushalte für euer Leben? Und wie lange wird die Natur den Raubbau und die Umweltverschmutzung überhaupt noch aushalten?

Irrt euch aber nicht darüber, wie wichtig ihr seid: Ihr seid die Zukunft der Menschheit; ohne euch wird irgendwann gar nichts mehr gehen. Darum habt ihr auch ein Recht darauf, die Gesellschaft an eure Vorstellungen anzupassen, und braucht euch nicht nur umgekehrt an die Erwartungen der Älteren anzupassen.

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